왜 HIV/AIDS 사업인가?

이번 포스트에는 저희 프로젝트에서 실행할 HIV/AIDS 사업에 대해 소개하고 사업의 타당성 및 효율성에 대해 소개하고자 합니다.

일반적으로 아프리카 지역의 HIV/AIDS는 이성간의 성행위를 통해 주로 전염됩니다.
본인 및 상대방의 HIV 감염 여부를 알지 못한 채, 콘돔을 사용하지 않은 상태에서 이성과 성행위 (unprotected sex)를 함으로써 HIV가 급속하게 전염되고 있는 것이지요.

그밖에도 가난, 성 불평등, 감염자의 사회적 차별, 이동 및 이주 등이 아프리카의 HIV 전염을 가속화 시키고 있습니다.
가령, 다음 요인들이 HIV/AIDS를 확산시키는데 일조하고 있습니다.
- 가난에 허덕이는 여성들이 돈벌이를 위해 매춘 활동을 하게 되는 경우,
- HIV/AIDS에 감염되었지만 경제적인 문제로 인해 ART 치료를 받을 수 없는 경우,
- 남녀 불평등으로 여성이 남성에게 콘돔의 사용을 요구할 수 없는 현실,
- 감염자의 사회적 차별로 HIV 검사를 받지 않으려는 경향성,
- 국가 간 물류 운송을 위한 장거리 트럭 운행 및 형편없는 도로 사정으로 인한 매춘 활동의 기승
- 정부의 특정 종족 강제 이주 정책

HIV/AIDS 예방은 해당 시기에 따라 다양한 방법으로 예방 및 치료될 수 있습니다.

(시기에 따른 전략적 HIV/AIDS 예방)

먼저 HIV/AIDS 교육은 관련 지식을 제공하여 사람들의 행동 양식을 변화시켜 감염을 예방할 수 있는 가장 기초적이면서도 반드시 필요한 과정입니다.
교육을 통해 사람들로 하여금 올바른 정보를 제공하여 감염을 줄이고 사회적 차별 및 스티그마를 어느정도 해소할 수 있습니다.
HIV 검사 또한 개인 및 성생활 상대의 HIV 감염 여부에 대한 정보를 제공함으로써 추가적인 HIV 감염을 막을 수 있는 주된 예방책이라고 할 수 있겠습니다.
자신의 감염 여부를 알지 못하는 것처럼 위험한 일은 없을 것입니다.
또 아래 표를 보시면 성행위 중에 발생하는 HIV 감염을 직접적으로 막을 수 있는 여러 대안 중에 남성 콘돔과 남성 포경 수술은 그 효과가 가장 잘 입증된 방법입니다.
남성 포경 수술에 대해서는 아래에서 더욱 자세하게 다루도록 하겠습니다.
모자 수직 감염 예방 또한 신생아의 감염을 애초에 막을 수 있는 저비용 HIV 예방사업입니다.
모자 수직 감염 예방은 생각보다 간단하고 비용이 많이 들지 않지만 산모가 자신의 감염 여부를 모르는 경우, 기반 시설 분만을 하지 않는 경우 (예방 약품 처방 불가)에는 그 혜택을 볼 수가 없습니다.

(HIV/AIDS 예방을 위한 생물학적 방법론과 그 효과)

의료 보건 분야의 많은 학자들과 전문가들은 입을 모아 HIV/AIDS 예방에 있어 가장 중요한 점은 여러 가지 다양한 예방법들을 종합적으로 제공하는 것이라고 주장합니다.
이는 다양한 사업들을 통합적으로 할 경우가 그렇지 않은 경우보다 훨씬 더 큰 시너지 효과를 낼 수 있기 때문입니다.
그러나 그간 많은 NGO들의 HIV/AIDS 예방 사업은 일회성 HIV/AIDS 교육이나 콘돔과 같은 피임 도구를 단기간 제공하는데 그친 것이 사실입니다.
제한된 예산에 맞추어 사업을 해야 하는 경우, 각 사업에 대한 expertise와 experience가 없는 경우 등 많은 제약이 있을 수 있습니다.

저희는 한국 정부의 재정적 지원과 더불어 현지 대양누가병원의 다년간 축적된 물적, 인적, 네트워크 자원을 최대한 활용하여 그 효과가 입증된 가능한 모든 사업을 동시에 실시함으로써 사업의 효과를 극대화 할 예정입니다.

1) HIV/AIDS 교육 사업의 타당성 및 효율성



HIV/AIDS 관련 교육은 관련 지식 및 행동을 변화시켜 감염을 예방할 수 있는 가장 기초적이며 반드시 필요한 과정입니다.
학교의 정규 교육 과정에 HIV/AIDS 관련 교육을 실시하는 것은 모든 국가에서 유의미하게 HIV에 관한 지식 및 연관 행동을 변화시키는 것으로 보고된 바 있습니다. <1>

말라위 역시 HIV/AIDS 교육의 필요성과 중요성을 충분히 알고 있습니다.
릴롱궤 시의회의 지역 교육 계획 보고서(District Education Plan (DEP))에 따르면 모든 Primary와 Secondary school는 총 예산의 최소 2%를 HIV/AIDS 의식 개선 교육에 사용해야만 합니다.
그러나 부족한 예산과 전문 강사의 부재로 인해 교육이 제대로 시행되지 못하고 있고, 이러한 제약을 극복하기 위하여 말라위 정부는 UN이나 NGO등의 국제 기관에 적극적으로 도움을 요청하고 있습니다. <2>

따라서 HIV/AIDS 교육 사업은 사업의 효과성 및 현지 수요에 잘 부합한다고 볼 수 있으며, 현지 정부와 학교의 적극적인 참여로 인해 사업 진행이 수월할 것으로 예상됩니다.

2) HIV 검사 (testing) 사업의 타당성 및 효율성



HIV 검사(testing)를 통해 자신의 HIV 감염여부를 알게되면 ART 치료 프로그램에 참여할 수 있을 뿐만 아니라 모자 수직 감염을 예방하고 성관계시 콘돔 사용을 장려함으로써 전염을 막을 수 있습니다.
이러한 이유 때문에 대부분의 아프리카 국가에서는 HIV/AIDS 검사(testing)를 적극 장려하고 있습니다.
최근 몇몇 연구에서는 HIV/AIDS 검사가 콘돔을 사용하지 않은 성행위를 줄임을 입증 하였고 <3>, 교통비 보조와 같은 아주 작은 경제적 도움으로도 HIV/AIDS 검사 참여율을 크게 높일 수 있음을 입증하였습니다. <4>

그럼에도 불구하고 말라위를 비롯한 아프리카 국가에서 HIV/AIDS 검사를 받은 사람의 비율은 여전히 매우 낮은 상태입니다. <5>
말라위의 대표적인 서베이인 Demography and Health Survey 자료에 따르면 지난 12개월 이내에 성 행위를 경험한 15-17세 남성 중 HIV/AIDS 테스트를 받은 경우는 0.7%에 지나지 않았습니다.
반면 18-19세의 경우 9.1%의 남성이 테스트를 받은 바 있는 것으로 조사되었다. <6>
겨우 한두살 차이가 날 뿐이지만 신분이 학생이냐 아니냐에 따라 테스트를 받을 수 있는 기회의 정도가 다를 것입니다.
학생의 경우 상대적으로 검사 기회가 적습니다.
또한 특별히 여성의 경우 수치가 남성에 비해 전반적으로 낮은 것을 볼 수 있습니다.
아마도 HIV 감염 여성에 대한 사회적 차별이 남성보다 더 클 것이기 때문에 검사 자체를 꺼린다고 볼 수 있겠지요.
그러나 자신의 HIV 감염 여부를 알지 못한채 결혼을 하게 되면 순식간에 남편 역시 감염될 것이고 임신을 할 경우 (적절한 예방을 받지 못한다면) 아기에게도 전염이 될 것입니다.

(지난 12개월 이내에 성 행위를 경험한 15-24세 청소년 및 청년 중 HIV/AIDS 검사를 받은 비율)

말라위의 HIV 감염은 10대 후반에서 20대 초반에 급증하게 됩니다.
따라서 청소년층의 HIV 검사는 필수적이라 할 수 있겠습니다.
이 시기에 HIV/AIDS 진단을 통해 감염자라는 것이 발견될 경우 적극적인 치료와 상담을 통하여 체계적으로 추가적인 감염을 예방할 수 있습니다.

(15-49세 남성과 여성의 연령대에 따른 HIV/AIDS 감염 비율 (말라위))

3) 포경수술 사업의 타당성 및 효율성

Male Circumcision: A potential strategy for HIV Reduction and Prevention in sub-Saharan Africa


Male Circumcision for HIV Prevention in High HIV Prevalence Settings: What Can Mathematical Modeling Contribute to informed Decision-making?


Male Circumcision in Malawi - Evidence for Action


Reducing HIV Risk


포경수술이 HIV/AIDS를 예방한다는 증거는 비교적 최근에 밝혀졌습니다.
이전까지는 무작위 할당 연구 (RCT)와 같이 신뢰할만한 연구방법론이 아닌 단순 비교연구를 통해 포경수술의 HIV/AIDS의 예방 효과를 예상하고 있었으나, 2005년부터 2007년에 까지 총 3년에 걸쳐 남아프리카 공화국, 케냐, 그리고 우간다에서 남성 포경 수술의 HIV/AIDS 감염률에 끼치는 영향에 대하여 가장 신뢰도가 높은 연구 방법인 무작위 할당 연구 (RCT, Randomized Controlled Trials)가 실행되어 높은 효과가 입증되었습니다.

남아프리카 공화국: Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 trial. PLoS Med 2005; 2: e298.
케냐: Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 643–656.
우간다: Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007; 369: 657–666.

이 연구를 통해 얻은 긍정적인 결과를 바탕으로 2007년 WHO와 UNAIDS는 HIV/AIDS 감염이 심각한 지역 (HIV/AIDS 감염 비율이 10%이상 되는 나라)에 남성 포경수술을 강력하게 권고한 바 있습니다. <7>
빌 게이츠 역시 Bill & Melinda Gates Foundation을 통해 수차례에 걸쳐 3,000억원 이상을 아프리카 지역 남성 포경 수술 사업을 위해 기부한 바 있습니다. (관련 기사)
결과적으로 스와질랜드, 르완다, 케냐 등 많은 아프리카 국가들이 국가적 차원에서 남성 포경 수술을 장려하고 있고 더욱 많은 남성들에게 포경 수술 서비스를 제공하고자 구체적인 전략을 세우고 있는 중입니다.

남성 포경 수술은 남성의 HIV/AIDS 감염을 60% 이상 감소시킬 뿐 아니라 남성의 감염률 감소는 여성으로의 전염율 또한 낮추는 선순환적인 결과를 낳게 됩니다. <8>
그러나 정확히 어떠한 메카니즘에 의해서 포경 수술이 HIV/AIDS 감염 위험을 줄이는지에 대해서는 명확하게 밝혀진 바가 없습니다.
의학자들은 포경수술이 남성 성기를 HIV가 생존하기 어려운 혐기성 환경을 만들므로 HIV의 감염을 낮추는 것으로 생각하고 있습니다. (국내 관련기사)

또한 포경수술의 예방 효과는 일반화된 질병(generalized epidemics) 중 가장 높다고 연구 결과는 말해주고 있습니다.
무엇보다도 포경수술은 단 한 번의 시술 (one-time procedure) 만으로 HIV/AIDS 예방에 엄청난 효과를 발생시키기 때문에 HIV/AIDS 예방을 위한 모든 사업을 통틀어 비용 대비 가장 효과적인 사업으로 알려져 있습니다.
WHO의 통계에 따르면 아프리카의 모든 남성이 포경수술을 받는다고 가정하면 향후 10년간 약 200만 건 (20년간 570만 건)의 새로운 HIV/AIDS 감염을 예방할 수 있고 30만 명의 HIV/AIDS로 인한 사망을 막을 수 있다고 합니다. <9>

2007년 UNAIDS와 WHO가 발행한 남성 포경 수술에 관한 보고서에 따르면 전 세계적으로 약 30-34%의 남성이 포경 수술을 한 것으로 알려져 있는데 <10>, 말라위는 이에 못 미치는 20% 미만 (약 15-17%)의 남성만이 수술을 받아 아프리카 내에서도 포경 수술률이 가장 낮은 나라로 꼽히고 있습니다. <11>

(전 세계 남성 포경 수술 인구 비율)

말라위 인구 및 건강 조사에 따르면, 특별히 15-19세와 20-24세의 연령대에 속하는 청소년 및 청년의 포경 수술 비율이 상당히 낮음을 볼 수 있습니다. <12> (15세 이하의 아동의 경우 더 낮은 수치를 보이겠지만 통계에는 포함되어 있지 않습니다.)
무슬림 신자 (주로 Yao족)의 경우 종교적 이유로 인하여서 굉장히 높은 포경 수술률을 보이지만, 본 사업 대상지의 경우 대부분 인구가 포경 수술률이 낮은 Chewa, Tumbuka, Ngoni에 속하며, 무슬림 신자 인구도 1%가 채 안되는 지역입니다. <13>

(15-49세 남성 중 포경 수술을 한 비율 (말라위))

특별히 남성 포경 수술의 경우 다른 HIV/AIDS 예방 사업보다 훨씬 뛰어난 효과를 보여준다는 최근 연구 결과 <14>에도 불구하고 많은 경우 재정 및 전문 의료 인력의 부재로 인해 사업 확장이 방해받고 있는 것이 현실입니다.
포경 수술을 진행하기 위해서는 병원과 의사를 확보하여야 하는데, 이것이 아프리카에서는 쉽지 않은 일입니다.
그러나 본 사업에서는 대양 누가 병원을 적극 활용함으로써 물적, 인적 제약을 뛰어 넘어 대단위 포경수술 사업을 실시할 예정입니다.

본 사업의 implementing partner 대양 누가 병원에 대해서는 나중에 자세하게 소개하도록 하겠습니다.
또한 포경수술 사업에 예상되는 어려움과 극복 방안은 나중에 사업 추진 계획을 소개할 때 구체적으로 설명드리도록 하겠습니다.

(참고)
<1> Bundy, D. (2002). Education and HIV/AIDS: A Window of Hope. Washington DC, The World Bank.
<2> Lilongwe City Assembly, District Education Plan (DEP) 2008/2009 - 2010/2011, November 2007.
<3> T. J. Coates et al., 2000 “Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: A randomized trial”. Lancet, 356(9224):103—112, 2000.
<4> Thornton, Rebecca. 2008. The Demand for, and Impact of, Learning HIV Status, American Economic Review, 98(5): 1829–1863.
<5> National Statistical Office, Malawi Census 2008, March 2010.
<6> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, Dec 2005.
<7> WHO and UNAIDS announce recommendations from expert meeting on male circumcision for HIV prevention (Paris, 28 March 2007).
<8> Nancy S Padian, Anne Buve, Jennifer Balkus, David Serwadda, Ward Cates Jr, Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward, Lancet 2008, Vol 372, 585-599.
<9> WHO, Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability, 2007.
<10> WHO, Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability, 2007.
<11> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, December 2005.
<12> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, December 2005.
<13> National Statistical Office, Malawi Census 2008, March 2010.
<14> Nancy S Padian, Anne Buve, Jennifer Balkus, David Serwadda, Ward Cates Jr, Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward, Lancet 2008, Vol 372, 585-599.

HIV/AIDS 및 모자 보건 현황...

HIV/AIDS 현황

말라위는 아프리카 국가 중에서도 높은 HIV/AIDS 감염률로 인해 큰 고통을 받고 있는 나라입니다.
예를 들면, 말라위의 15세 이상 인구 10만 명당 HIV/AIDS 감염 인구수가 11,367명<1>이나 됩니다.
이는 아프리카 41개국 중 7번째로 높은 수치입니다.
전체 인구를 따져보면 거의 10명 중 1.5명은 에이즈에 걸려있는 것이나 다름이 없습니다.



또 UNAIDS의 집계에 따르면 말라위에서 2007년에만 68,000명이 HIV/AIDS로 사망한 것으로 알려져 있습니다. <2>
HIV/AIDS가 더 이상 질병에 걸린 사람만의 문제가 아니라는 것을 '에이즈 고아' 인구 수를 보면 알 수 있습니다.
현재 HIV/AIDS로 인해 부모를 잃어 고아로 지내는 0-17세 아이들이 560,000명에 육박합니다.
이는 7년 전 보다 2배 이상 늘어난 수치입니다. <3>
이들은 부모의 부재로 인해 자연스럽게 교육의 기회를 잃게 되고 건강도 책임질 수 없는 상태에 놓이고 맙니다.
결과적으로 내일의 삶을 보장할 수 없게 되는 것이지요.
이처럼 HIV/AIDS는 많은 사람의 오늘과 내일을 앗아가는 무서운 질병입니다.

하지만 더욱 심각한 사실은 말라위 인구의 83.1%가 아직 본인의 HIV/AIDS 감염 여부에 대해 검사조차 받아본 적이 없다는 사실입니다. <4>
자신이 본인의 감염 여부를 모른다는 것은 그만큼 HIV/AIDS가 더욱 빠르게 전염된다는 뜻입니다.
치료 이전에 본인의 감염 여부를 먼저 아는 것이 당연합니다.



또한 높은 모자 수직 감염 (Mother-to-Child Transmission (MTCT)) 비율도 HIV의 전염을 가속화하는 큰 문제로 지적되고 있습니다.
UNAIDS에 따르면 말라위 전국적으로 약 73,000여명의 임산부에게 모자 수직 감염 예방 치료가 절실히 필요한 상황입니다. <5>
하지만 그 중 약 32% 정도만이 모자 수직 감염 예방 치료를 받고 있는 것으로 알려져 있습니다. <6>
이 말은 곧 나머지 68% 임산부가 아무 죄도 없는 자신의 아기들에게 HIV 그대로 물려줄 수 밖에 없는 상태에 놓여있다는 뜻입니다.
다음에 더 자세히 나누겠지만 모자 수직 감염을 예방하는 것은 생각보다 비용도 적게 들고 예방률도 굉장히 높은 편입니다.

모자보건 현황

말라위의 모성 사망률 역시 아프리카 내 최고 수준입니다.
출산 10만건 당 1,100건으로(아프리카 평균 900) 아프리카 44개국 중 7위를 차지하고 있죠.
모성 사망률은 자연스럽게 신생아 및 영아 사망률도 높이는 요인으로 작용할 수 밖에 없습니다.
말라위의 신생아 사망률과 영아 사망률은 각각 26/1,000명과 76/1,000명에 이릅니다. <7>



말라위의 5세 이하 아동 사망률은 188/1,000명으로 전 세계에서 15번째로 높은 수치를 가지고 있습니다. <8>
또한 말라위는 WHO가 선정한 영유아 보건 증진이 강력히 필요한 68개국에 포함되어 있습니다.
이보다 더욱 불명예스러운 것은 1990년부터 2006년까지 영유아 사망률 감소에 있어서 다른 아프리카 국가들에 비해 충분한 성과를 보이지 못한 국가로 판정받았다는 사실입니다. <9>



이와 같이 말라위의 높은 HIV/AIDS 감염률과 모성/영아 사망률은 국가 경제를 좀먹고 말라위 사람들의 더 나은 미래를 앗아가는 주요인으로 작용합니다.
말라위 정부가 건강 문제의 심각성을 모르고 있는 것은 아닙니다.
다만 국가 차원에서 제공하는 의료 및 보건 서비스만으로 이렇게 방대하고 복잡한 질병 퇴치 문제를 해결하기는 역부족인 것이죠.
따라서 말라위 정부뿐만 아니라 전 세계 많은 국제 기구들은 이러한 문제를 직시하여 국제 사회의 더욱 적극적인 협조를 요청하고 있는 상황입니다.

(참고)
<1> World Health Organization, World Health Statistical 2009.
<2> UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI, Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS, Malawi, October 2008.
<3> World Health Organization, World Health Statistical 2009.
<4> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004.
<5> UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI, Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS, Malawi, October 2008.
<6> World Health Organization, World Health Statistical 2009.
<7> World Health Organization, World Health Statistical 2009.
<8> Robert E Black, Saul S Morris, and Jennifer Bryce, Where and Why are 10 million children dying every year?, Lancet 2003; Vol. 361: 2226-2234.
<9> Countdown Coverage Writing Group, Countdown to 2015 for maternal, newborn, and child survival: the 2008 report on tracking coverage of interventions, Lancet 2008; Vol. 371: 1247-1258.

말라위는 지금...

오늘은 말라위의 일반 현황과 더불어 의료계 현황에 대해 소개하고자 합니다.

말라위 일반 현황

말라위는 1891년 영국의 식민지가 되었다가 1964년에 독립한 민주주의국가로 Binguwa Mutharika가 대통령입니다.
말라위의 외교 정책은 친서방(pro-western)정책이며 대부분의나라와 여러 국제기구와 긍정적 외교 관계를 유지하고 있습니다.
말라위는 전 세계뿐만 아니라 아프리카 대륙 내에서도 가장 가난한 국가입니다.
세계은행 (World Bank)에 따르면 말라위의 일인당 국민 총생산(PPP per capita)은 $837로 전 세계 166개국 중 최하위인 156위입니다. (한국: $27,169 (26위))
또 유엔 개발 계획 (UNDP)이 발행하는 인간 개발 보고서에 따르면 말라위의 인간 개발지수 (Human Development Index)는 0.493으로 전 세계 182개국 중 160위로 인간 개발 지수 최하위 그룹에 속해 있습니다.



그러나 이렇게 가난한 말라위가 절망의 국가는 아닙니다.
말라위의 대통령은 서구 사회의 강력한 반대에도 불구하고, 대대적인 비료 보조금 프로그램을 시작했습니다.
이는 미국-유럽식 개발 해법을 정면으로 거부한 말라위 대통령의 용감한 선택이라고 여겨집니다.
결국 이 프로그램은 말라위 농업을 급속도로 향상시켰고, 결국 말라위를 인근 나라에서 유일한 식량 순 수출국으로 만들어주었습니다. (관련 기사)
결과적으로 2008년 경제성장률은 9.7%를 기록했으며, 국제 통화 기금은 말라위가 지속적으로 높은 경제 성장률을 유지할 것이라고 예측하고 있습니다.

말라위의 초등 교육은 의무교육이 아니지만, 헌법을 보면 모든 사람이 적어도 5년의 초등교육을 받도록 강력하게 권면하고 있습니다.
초등교육의 enrollment rate은 점차 늘어, 1992년 58%에서 2007년 75%로 증가했습니다.
젊은 층 인구의 문자해독률 또한 2000년 68%에서 2007년 82%로 증가했습니다.
모든 나라가 교육의 힘을 알고 있지만 인프라와 전문 교사진의 부족으로 많은 어려움을 겪고 있는 것이 현실입니다.

말라위를 돕기 위한 국제사회의 노력도 점차 커지고 있습니다.
지난번 포스트에 소개했듯이 2006년에 세계적인 스타 마돈나가 말라위의 에이즈 고아를 돕기위한 ‘Raising Malawi’라는 재단을 시작하였습니다.
컬럼비아 대학의 제프리 삭스가 이끄는 Earth Institute의 Millennium VillagesProject (MVP)도 말라위에서 진행중인데 그 성과가 다른 지역보다 월등히 높아 연구의 대상이 되고 있습니다.
말라위 MVP는 교육, 건강 관리, 사회 기반 시설, 농업 향상등 comprehensive development을 모토로 사업을 진행하고 있습니다.

(제프리 삭스 교수와 MVP map)

의료 시스템 현황
말라위는 아프리카 나라 중에서도 가장 열악한 의료 및 보건 시스템을 가진 나라 중에 하나입니다.
아래 수치는 정말 큰 충격이 아닐 수 없습니다.

인구 천 5백만의 나라에 전문의 수가 고작 266명입니다.
인구 1,000명당 전문의 수 (266명)는 0.022로 아프리카 평균인 0.217보다도 훨씬 뒤쳐져 있습니다. (한국: 인구 1,000명당 1.94)
간호사 수도 턱없이 부족한 실정입니다.
총 간호사 수는 7,264명이고, 인구1,000명 당 간호사 수는 0.589로 아프리카 평균인 1.172의 절반 수준입니다. (한국: 인구 1,000명당 4.36)
더욱 심각한 문제는 최근 말라위 의료계에 두드러지게 나타나고 있는 Brain-drain 현상입니다.
그나마도 얼마 안되는 전문 의료진들이 자꾸만 선진국으로 빠져나감으로써 열악한 의료 및 보건 시스템을 더욱 심각하게 만들고 있습니다.


(말라위와 아프리카 국가의 인구 1,000명 당 의료계 종사자 수)
* 붉은색 막대가 말라위이고, 파란색 막대가 아프리카 평균입니다.

(위 그래프 왼쪽 부터)
직책, 말라위 총 종사자 수, 말라위 1,000명 당 종사자 수, 아프리카 1,000명 당 종사자 수
Physicians, 266, 0.022, 0.217
Nurses and midwives, 7264, 0.589, 1.172
Dentists and technicians, n.a., n.a., 0.035
Pharmacists and technicians, n.a., n.a. ,0.063
Environmental and public health workers, 26, 0.002, 0.049
Laboratory technicians, 46, 0.004, 0.057
Other health workers, 707, 0.057, 0.173
Community health workers, n.a., n.a., 0.449
Health management and support, n.a., n.a., 0.411

이렇게 열악한 의료 시스템을 가지고 있는 나라가 스스로 HIV/AIDS 감염률을, 임산부 및 신생아 사망률을 줄일 수 있는 역량이 없다는 것은 자명한 사실입니다.
많은 저개발 국가가 의료 및 보건 sector에 직접 투자하기 보다는 일단 국가 기반 산업을 활성화시켜 부를 축적한 후 자체적으로 의료 시스템을 향상시킬 수 있는 방법을 모색하겠다고 주장하지만, 이는 근시안적인 사고가 아닐 수 없습니다.
장기적인 관점에서 봤을 때 적절한 의료 시스템의 부재는 엄청난 비용을 발생시켜 결국 경제 성장의 발목을 잡는데 주된 역할을 할 것입니다.

(참고)
- Wikipedia
- WHO/UNAIDS, UNDP, Earth Institute
- World Bank, World Development Indicators database, GDP (PPP) 2008 & Population 2008, September 15, 2009.

사업 대상지.. 말라위.. 치무투/치투쿠라..

저희 사업의 사업 지역은 아프리카 동남부의 최빈국 말라위의 치무투/치투쿠라 지역입니다.
말라위는 'The Warm Heart of Africa' 라는 별명을 가진 동남부 아프리카에 위치한 육지로 둘러싸인 작은 나라로 서북부로 잠비아, 동북부로 탄자니아 그리고 동, 서, 남으로 모잠비크와 경계를 이루고 있습니다.
말라위는 한반도의 3분의 2정도 되는 118,000km2의 면적으로, 인구는 약 15,263,000명입니다. 수도는 릴롱궤(Lilongwe)이고, 공식 언어로 영어를 사용하고 있으며 지역어로 치체와어 (Chichewa)를 사용하고 있습니다.
말라위는 아프리카에서 세번째로 큰 호수 (Lake Malawi)를 가지고 있는데 그 규모는 생각보다 굉장히 크고 아름답기로 소문이 나 있습니다. (1. Lake Victoria, 2. Lake Tanganyika)
제가 직접 찍은 사진은 아니지만 아래 사진 참고하세요.



개인적으로 몇몇 아프리카 나라들을 방문해봤지만 단 두차례의 말라위 방문을 통해서도 왜 말라위가 'The Warm Heart of Africa' 라고 불리우는지 단번에 알 수 있었습니다.
사람들이 너무 순박하고 친절하더군요.
그러나 그들의 순박함 뒤에 숨겨진 강한 자존심을 언젠가 발견하게 되면 꽤나 놀랄 것이라고 경고하는 사람들도 있었습니다.

사실 말라위는 전 세계적으로 잘 알려지지 않은 아프리카 미지의 국가중 하나였지만 2006년, 2009년에 걸쳐 미국 유명 가수 마돈나가 각각 남자 아이 (반다)와 여자 아이 (머시) 한 명씩을 입양하면서 사람들에게 알려지기 시작했습니다.
또 마돈나는 2006년 말라위의 빈곤을 퇴치하고 수 많은 고아들을 돌보고자 Raising Malawi라는 NGO를 설립한 바 있습니다.
Raising Malawi는 현재 여자 학교 건립, 고아원 운영 등 많은 일을 하고 있는데,
이를 위하여 단체 기부뿐만 아니라 사람들이 기부는 액수만큼 마돈나도 동일 액수를 기부는 방식은 matching fund로 필요한 자금을 마련하고 있습니다.
두 자녀의 입양에 대해 논란의 여지가 많긴 했지만 이러한 마돈나의 아프리카 개발에 대한 노력은 참 가상하다는 생각이 듭니다.


말라위에서도 저희가 사업을 실제로 진행할 지역은 치무투(Chimutu), 치투쿠라(Chitukula)로 수도 릴롱궤에서 차로 약 40분가량 떨어진 곳에 위치한 농촌지역으로 극빈층이 주로 거주하고 있습니다.
아래 지도에 파란색 포인트는 치투쿠라 지역이고 빨간색 포인트는 치무투 지역입니다.


View Malawi Health Project in a larger map

사업 지역의 인구 현황을 보면 치무투 지역 총 인구는 90,027명, 치투쿠라 지역은 28,959명으로 총 118,986명이 저희 사업의 수혜자가 됩니다.
통계에 따르면 말라위 전체 인구의 0.78%가 이 지역에 거주하고 있습니다.
아래 그림을 보면 사업지역의 20세 미만의 청소년의 비중이 가장 높은 전형적인 개발도상국의 피라밋형 인구구조를 가지고 있는 것을 알 수 있습니다.


치무투와 치투쿠라의 행정 단위는 Traditional Authority (TA)라고 불리우는데 우리나라의 시,도와는 차이가 있습니다.
말그대로 전통적인 방식으로 엮여 있는 오래 전부터 전해 내려오는 행정 단위라고 보면 될 것 같습니다.

말라위의 교육 체계는 초등학교 8년, 중등학교 4년으로 총 12년 과정입니다.
말라위의 중등학교는 정부가 직접 건립하고 운영하는 District Secondary School과 Conventional Secondary School 그리고 지역 사회가 건립하고 운영을 책임지는 Community Day Secondary School로 나뉘는데 일반적으로 각 TA마다 한 두 개의 District/Conventional Secondary School가 존재합니다.
하지만 이 두 지역에는 정부가 직접 운영하는 중등학교가 단 하나도 존재하지 않는 지역이랍니다.
이렇듯 저희 사업의 대상지는 교육 인프라에 대하여서는 정부의 지원으로부터 철저히 소외된 지역라는 것을 알 수 있습니다.

두 번째 말라위 방문시 사업 대상 지역내에 위치한 몇몇 학교를 직접 방문했었는데 열악한 시설과 교육 시스템을 보고 경악을 금치 못했습니다.
교육 인프라에 관해서는 제가 다녀본 저개발 국가-라오스, 탄자니아, 르완다-중 최악이었습니다.
초등학교 (우리나라의 초등학교 + 중학교)의 거의 모든 학생들이 책, 필기구도 없이 학교에 오고 교실에는 앉을 만한 책, 걸상도 없습니다.
그저 땅 바닥에 줄 맞춰 앉아 선생님을 애타게 기다리지만 다른 학년 수업으로 바쁜 선생님은 들어올 기미가 보이지 않습니다.
책걸상은 학생 수가 적은 고학년 (8학년, 우리나라의 중2)에게만 돌아갑니다.
많아봐야 10살 정도로 밖에 안 보이는 아이들이 2-3살짜리 아이를 등에 업고 학교에 오는 경우도 허다합니다.









또 제가 방문한 초등학교는 그동안 화장실이 전혀 없다가 이제서야 학부모들이 십시 일반 돈을 모아 화장실을 짓고 있습니다.
그것도 충분한 돈이 모이지 않아 6개월째 지지부진하다가 이제서야 완공을 앞두고 있습니다.
여학생들의 경우 칸막이 있는 화장실의 부재가 등교 거부의 주요인이라는 연구 결과를 본 적이 있습니다.



중등학교 (우리나라의 고등학교)는 학생수가 적어 그나마 초등학교 보다는 사정이 조금 나아 보입니다.
하지만 초등학교처럼 저학년의 경우 책, 걸상이 아예 없거나 한 책상에 여러명이 모여 앉습니다.
아래 사진을 보시면 학년이 높아질 수록 환경이 아주 조금씩 나아지는 모습을 볼 수 있습니다.
학생들은 대부분 2-3시간씩 걷거나 자전거를 타야 학교를 올 수 있습니다.
많은 아이들이 여러가지 이유로 중등학교 교육을 받지 못합니다.
통계에 따르면 말라위의 중등학교 enrollment rate이 8%밖에 안됩니다.
맨 마지막 사진은 대양 누가 병원 사회 복지사, 정부 파견 officer, 초등학교 교장, 중등학교 교장, 중등학교 head teacher, 28개 마을 관장 추장과 함께 찍은 사진입니다.







학교 방문을 마치고 사업 대상지에 거주하는 한 가정을 방문했습니다.
올해 19살이 된 한 청년의 집이었습니다.
극심한 가난으로 초등 학교도 졸업하지 못했습니다.
어린 나이에 결혼을 해 아이도 한 명 가지고 있었고 그의 어머니는 제대로 치료 받지 못한 말라리아로 인해 오랫동안 고통받고 있었습니다.
집이라고 해봤자 어설프게 올린 벽돌집이고 부엌은 지붕조차 없습니다.
몇마리의 가축을 키우고 아주 아주 조그마한 구멍가게 (집 한켠에 마련된 자그마한 벽돌 건물)를 운영하면서 생계를 유지하고 있습니다.
이 청년은 스스로가 어느정도 자신의 생계를 유지할 수 있다는 측면에서 the poorest of the poor는 아닙니다.
하지만 언제 어떤 일로 자신의 asset을 잃고 극심한 빈곤 상태에 빠질지 모르는 상황입니다.
일단 한번 빠지면 결코 헤어나기 쉽지 않은 빈곤의 늪으로 말입니다.







다음 포스트에는 말라위의 HIV/AIDS 및 모자 보건 현황에 대해 소개하고자 합니다.

(참고)
- Wikipedia
- National Statistical Office, Malawi Census 2008, March 2010.
- World Bank, World Development Indicators database, GDP (PPP) 2008 & Population 2008, September 15, 2009.

말라위 프로젝트 배경에 대하여...

먼저 말라위 프로젝트를 소개하기 이전에 저에 대한 간략한 소개를 하고자 합니다.
저는 2006년 한국에서 학부를 졸업하고 2008년 석사과정으로 미국 유학을 왔습니다.
힘겨웠던 2년간의 유학 생활을 마치고 2010년 5월 드디어 졸업을 했답니다.
감사하게도 열흘 전엔 한 아이의 아버지가 되었습니다..

학부에서는 정치외교학을 전공했고 졸업 후 약 1년간 BK21 지원으로 한국의 한 대학원에서 지역 정보 전공 석사 과정에 재학했었습니다.
대학원 재학시 대학내 공간 경제 연구실 (Spatial Economics Lab)에서 지역 개발 및 지역 경제에 대해 연구한 바 있습니다. (유학을 결심하고 대학원을 그만두었습니다.)
미국 대학원에서는 Energy Management & Environmental Policy을 세부 전공 하였고 재학 중 마이크로 파이낸스와 국제 보건에 관심을 가지고 공부를 했습니다.
학부 졸업 이후 World Food Programme, Urwego Opportunity Bank, Grameen America와 함께 일한 바 있습니다.

저에 대한 소개는 이만하면 된 것 같고 이제부터 본격적으로 말라위 프로젝트를 소개할까 합니다.
먼저 간단히 요약하여 말하자면, 대한민국 외교통상부로 부터 국제빈곤퇴치 기여금을 지원받아 말라위 내 Miracle for Africa의 대양누가병원을 기반으로 3년간 약 20억 규모의 HIV/AIDS 및 모자 보건 사업을 실행하는 것입니다.

국제빈곤퇴치기여금 (항공권연대기여금)은 대한민국 정부가 아프리카 질병 및 빈곤 퇴치를 돕기 위해 2007년 9월 30일부터 국내에서 출발하는 모든 국제선 항공기 탑승객(내외국인)으로 부터 1,000원씩 징수하는 제도입니다.
모아진 돈을 가지고 외교통상부나 코이카가 직접 사업을 실행하는 것이 아니고 아프리카에서 이미 활동중인 NGO를 선발하여 질병 퇴치 관련 사업을 지원하게 되는 것이지요.
국제빈곤퇴치기여금을 받기 원하는 NGO는 질병 퇴치와 관련하여 아프리카에서 하고자 하는 사업에 대한 프로포절을 제출해야 합니다.
사업비 규모가 생각보다 크기 때문에 많은 NGO들이 지원하게 되지만, 최종적으로는 소수의 NGO만이 선발되게 됩니다.
1, 2차년도 최종 선발 NGO는 아래와 같습니다.
총 6개 NGO 모두 규모가 꽤 큰 NGO임을 알 수 있습니다.

1차년도
굿네이버스인터내셔날 - 탄자니아 므완자 소외열대질환 관리사업
세이브더칠드런코리아 - 말리 5세 미만 영유아를 위한 보건의료서비스 향상사업
플랜한국위원회 - 세네갈 의료보건시스템 역량강화 및 아동건강증진사업
한국국제기아대책기구 - 우간다 쿠미/소로티 지역 임상진료 및 공중보건개선사업

2차년도
어린이재단 - 우간다 HIV/AIDS에 감염/노출된 아동들에 대한 관리개선사업
월드비전 - 잠비아 뭄브아지역 여성과 아동을 위한 보건환경 개선사업

금년 3차년도 선정 계획 소식을 듣고 기여금에 지원하기 위해 국제 개발에 관심을 가지고 컬럼비아 대학에서 공부하고 있던 저와 두 명의 형들과 함께 프로포절을 준비하기 시작했습니다.
프로포절은 한국 NGO로 등록되어 있는 아프리카 미래 재단 (Africa Future Foundation)의 이름으로 지원하였고, 사업 효과 극대화 및 효율성을 위해 Miracle for Africa의 대양누가병원을 implementing body로 하여 프로포절을 준비했습니다. (사업에 대한 자세한 소개 및 설명은 다음 포스트에 게재할 예정)

감사하게도 6월 25일 최종 선발 소식을 들었습니다. (관련 기사)
마지막 학기 중 없는 시간을 쪼개서 말라위를 2번 방문하고 2주간 밤잠을 잊고 준비한 프로포절이었는데 결과가 좋아 참 감사했습니다.
3차년도에는 저희를 포함하여 총 6개의 NGO가 선발되었습니다.
비공식 정보통에 따르면 최종 선발된 사업 중에 저희 사업이 가장 우수한 평가를 받았다고 합니다!!

3차년도
아프리카미래재단 - 말라위 치무투/치투쿠라 지역 HIV/AIDS 및 모자보건사업
하트하트재단 - 탄자니아 린디/움트와라 지역 트라코마 예방 및 치료사업
비전케어 - 에티오피아 실명 예방 및 안과의료 서비스 강화사업
등대복지회 - 말라위 블란타이어 지역 말라리아 퇴치 및 보건의료 개선사업
플랜 - 부르키나파소 에이즈바이러스(HIV) 유행 및 모자수직감염 예방사업
한국국제봉사기구 - DR콩고 키상가니시 말라리아 퇴치 및 HIV/AIDS 예방사업

한국의 많은 NGO들이 아프리카에 그리고 빈곤퇴치에 많은 관심을 가지고 있다는 사실에 참 뿌듯하고 감사하네요.
프로포절을 준비하고 위원회에 발표하고 결과를 기다리는 일도 쉽지 않고 오랜 시간이 걸렸지만 이제야말로 진짜 시작입니다.
프로포절만 그럴듯하고 사업 내용은 형편없는 사업들이 많은데, 프로포절보다 더 효과적이고 훌륭한 사업이 되도록 노력해야겠습니다.

지금은 7월 31일까지 제출해야 하는 최종 실행서와 1차년도 예산안 준비중에 있습니다.
더욱 실제적이고 구체적인 사업 활동 (activities)을 구상하고, 이를 위한 현실적이고 실속있는 예산안을 짜도록 노력하겠습니다.

블로그를 시작하며...

블로그를 운영한다는 것은 결코 쉽지 않은 일이라는 것을 잘 알고 있습니다.
저 역시 블로그를 처음 시작할 때의 열정적인 마음이 오래 가지 못해 문을 닫은 블로그가 두개나 됩니다.
뒤돌아보면 블로그에 올릴만큼 특별할 것이 없는 삶이기도 했고 일단 글을 올리려면 뭔가 완벽한 글을 써야 한다는 생각이 스트레스가 되어 글 쓰는 것을 귀찮아 했던 것 같습니다.

그러나 조심스럽게 다짐해보건데 이번 블로그는 최소 2년간은 다양한 글과 사진으로 북적이게 해보려고 합니다.
그냥 보고, 듣고, 생각하고, 느끼는대로 글을 써보려고 합니다.
시간이 걸리겠지만 블로그를 운영하는 것이 일이 되지 않도록 해야할 것 같습니다.

이 블로그에는 제가 9월 부터 시작하는 아프리카 말라위 HIV/AIDS 및 모자 보건 프로젝트 (다음 포스트에 자세히 소개할 예정)에 관한 내용이 중심을 이룰 것입니다.
최대한 생생하게 현장의 경험을 전달해드려고 노력하고자 합니다.
프로젝트 진행 현황 뿐만 아니라 제가 향후 2년간 말라위에서 겪게 될 소중한 경험들에 대해서도 나눠보고자 합니다.
현장감을 더하기 위해 사진과 동영상도 올릴 예정이니 기대해주시기 바랍니다.
제가 9월 중순쯤 말라위로 출국할 예정이기 때문에 그 전까지는 프로젝트와 관련된 다양한 이야기들을 시간이 나는대로 게재해보려고 합니다.

백그라운드와 관심사가 다양한 분들이 제 블로그를 방문하게 되실텐데, 제 블로그의 글들을 통해 많은 분들이 "아프리카"와 "개발"이라는 주제에 대해 아주 작은 관심이라도 갖게 되는 계기가 되었으면 합니다