일반적으로 아프리카 지역의 HIV/AIDS는 이성간의 성행위를 통해 주로 전염됩니다.
본인 및 상대방의 HIV 감염 여부를 알지 못한 채, 콘돔을 사용하지 않은 상태에서 이성과 성행위 (unprotected sex)를 함으로써 HIV가 급속하게 전염되고 있는 것이지요.
그밖에도 가난, 성 불평등, 감염자의 사회적 차별, 이동 및 이주 등이 아프리카의 HIV 전염을 가속화 시키고 있습니다.
가령, 다음 요인들이 HIV/AIDS를 확산시키는데 일조하고 있습니다.
- 가난에 허덕이는 여성들이 돈벌이를 위해 매춘 활동을 하게 되는 경우,
- HIV/AIDS에 감염되었지만 경제적인 문제로 인해 ART 치료를 받을 수 없는 경우,
- 남녀 불평등으로 여성이 남성에게 콘돔의 사용을 요구할 수 없는 현실,
- 감염자의 사회적 차별로 HIV 검사를 받지 않으려는 경향성,
- 국가 간 물류 운송을 위한 장거리 트럭 운행 및 형편없는 도로 사정으로 인한 매춘 활동의 기승
- 정부의 특정 종족 강제 이주 정책
HIV/AIDS 예방은 해당 시기에 따라 다양한 방법으로 예방 및 치료될 수 있습니다.
(시기에 따른 전략적 HIV/AIDS 예방)먼저 HIV/AIDS 교육은 관련 지식을 제공하여 사람들의 행동 양식을 변화시켜 감염을 예방할 수 있는 가장 기초적이면서도 반드시 필요한 과정입니다.
교육을 통해 사람들로 하여금 올바른 정보를 제공하여 감염을 줄이고 사회적 차별 및 스티그마를 어느정도 해소할 수 있습니다.
HIV 검사 또한 개인 및 성생활 상대의 HIV 감염 여부에 대한 정보를 제공함으로써 추가적인 HIV 감염을 막을 수 있는 주된 예방책이라고 할 수 있겠습니다.
자신의 감염 여부를 알지 못하는 것처럼 위험한 일은 없을 것입니다.
또 아래 표를 보시면 성행위 중에 발생하는 HIV 감염을 직접적으로 막을 수 있는 여러 대안 중에 남성 콘돔과 남성 포경 수술은 그 효과가 가장 잘 입증된 방법입니다.
남성 포경 수술에 대해서는 아래에서 더욱 자세하게 다루도록 하겠습니다.
모자 수직 감염 예방 또한 신생아의 감염을 애초에 막을 수 있는 저비용 HIV 예방사업입니다.
모자 수직 감염 예방은 생각보다 간단하고 비용이 많이 들지 않지만 산모가 자신의 감염 여부를 모르는 경우, 기반 시설 분만을 하지 않는 경우 (예방 약품 처방 불가)에는 그 혜택을 볼 수가 없습니다.
(HIV/AIDS 예방을 위한 생물학적 방법론과 그 효과)의료 보건 분야의 많은 학자들과 전문가들은 입을 모아 HIV/AIDS 예방에 있어 가장 중요한 점은 여러 가지 다양한 예방법들을 종합적으로 제공하는 것이라고 주장합니다.
이는 다양한 사업들을 통합적으로 할 경우가 그렇지 않은 경우보다 훨씬 더 큰 시너지 효과를 낼 수 있기 때문입니다.
그러나 그간 많은 NGO들의 HIV/AIDS 예방 사업은 일회성 HIV/AIDS 교육이나 콘돔과 같은 피임 도구를 단기간 제공하는데 그친 것이 사실입니다.
제한된 예산에 맞추어 사업을 해야 하는 경우, 각 사업에 대한 expertise와 experience가 없는 경우 등 많은 제약이 있을 수 있습니다.
저희는 한국 정부의 재정적 지원과 더불어 현지 대양누가병원의 다년간 축적된 물적, 인적, 네트워크 자원을 최대한 활용하여 그 효과가 입증된 가능한 모든 사업을 동시에 실시함으로써 사업의 효과를 극대화 할 예정입니다.
1) HIV/AIDS 교육 사업의 타당성 및 효율성
HIV/AIDS 관련 교육은 관련 지식 및 행동을 변화시켜 감염을 예방할 수 있는 가장 기초적이며 반드시 필요한 과정입니다.
학교의 정규 교육 과정에 HIV/AIDS 관련 교육을 실시하는 것은 모든 국가에서 유의미하게 HIV에 관한 지식 및 연관 행동을 변화시키는 것으로 보고된 바 있습니다. <1>
말라위 역시 HIV/AIDS 교육의 필요성과 중요성을 충분히 알고 있습니다.
릴롱궤 시의회의 지역 교육 계획 보고서(District Education Plan (DEP))에 따르면 모든 Primary와 Secondary school는 총 예산의 최소 2%를 HIV/AIDS 의식 개선 교육에 사용해야만 합니다.
그러나 부족한 예산과 전문 강사의 부재로 인해 교육이 제대로 시행되지 못하고 있고, 이러한 제약을 극복하기 위하여 말라위 정부는 UN이나 NGO등의 국제 기관에 적극적으로 도움을 요청하고 있습니다. <2>
따라서 HIV/AIDS 교육 사업은 사업의 효과성 및 현지 수요에 잘 부합한다고 볼 수 있으며, 현지 정부와 학교의 적극적인 참여로 인해 사업 진행이 수월할 것으로 예상됩니다.
2) HIV 검사 (testing) 사업의 타당성 및 효율성
HIV 검사(testing)를 통해 자신의 HIV 감염여부를 알게되면 ART 치료 프로그램에 참여할 수 있을 뿐만 아니라 모자 수직 감염을 예방하고 성관계시 콘돔 사용을 장려함으로써 전염을 막을 수 있습니다.
이러한 이유 때문에 대부분의 아프리카 국가에서는 HIV/AIDS 검사(testing)를 적극 장려하고 있습니다.
최근 몇몇 연구에서는 HIV/AIDS 검사가 콘돔을 사용하지 않은 성행위를 줄임을 입증 하였고 <3>, 교통비 보조와 같은 아주 작은 경제적 도움으로도 HIV/AIDS 검사 참여율을 크게 높일 수 있음을 입증하였습니다. <4>
그럼에도 불구하고 말라위를 비롯한 아프리카 국가에서 HIV/AIDS 검사를 받은 사람의 비율은 여전히 매우 낮은 상태입니다. <5>
말라위의 대표적인 서베이인 Demography and Health Survey 자료에 따르면 지난 12개월 이내에 성 행위를 경험한 15-17세 남성 중 HIV/AIDS 테스트를 받은 경우는 0.7%에 지나지 않았습니다.
반면 18-19세의 경우 9.1%의 남성이 테스트를 받은 바 있는 것으로 조사되었다. <6>
겨우 한두살 차이가 날 뿐이지만 신분이 학생이냐 아니냐에 따라 테스트를 받을 수 있는 기회의 정도가 다를 것입니다.
학생의 경우 상대적으로 검사 기회가 적습니다.
또한 특별히 여성의 경우 수치가 남성에 비해 전반적으로 낮은 것을 볼 수 있습니다.
아마도 HIV 감염 여성에 대한 사회적 차별이 남성보다 더 클 것이기 때문에 검사 자체를 꺼린다고 볼 수 있겠지요.
그러나 자신의 HIV 감염 여부를 알지 못한채 결혼을 하게 되면 순식간에 남편 역시 감염될 것이고 임신을 할 경우 (적절한 예방을 받지 못한다면) 아기에게도 전염이 될 것입니다.
(지난 12개월 이내에 성 행위를 경험한 15-24세 청소년 및 청년 중 HIV/AIDS 검사를 받은 비율)말라위의 HIV 감염은 10대 후반에서 20대 초반에 급증하게 됩니다.
따라서 청소년층의 HIV 검사는 필수적이라 할 수 있겠습니다.
이 시기에 HIV/AIDS 진단을 통해 감염자라는 것이 발견될 경우 적극적인 치료와 상담을 통하여 체계적으로 추가적인 감염을 예방할 수 있습니다.
(15-49세 남성과 여성의 연령대에 따른 HIV/AIDS 감염 비율 (말라위))3) 포경수술 사업의 타당성 및 효율성
Male Circumcision: A potential strategy for HIV Reduction and Prevention in sub-Saharan Africa
Male Circumcision for HIV Prevention in High HIV Prevalence Settings: What Can Mathematical Modeling Contribute to informed Decision-making?
Male Circumcision in Malawi - Evidence for Action
Reducing HIV Risk
포경수술이 HIV/AIDS를 예방한다는 증거는 비교적 최근에 밝혀졌습니다.
이전까지는 무작위 할당 연구 (RCT)와 같이 신뢰할만한 연구방법론이 아닌 단순 비교연구를 통해 포경수술의 HIV/AIDS의 예방 효과를 예상하고 있었으나, 2005년부터 2007년에 까지 총 3년에 걸쳐 남아프리카 공화국, 케냐, 그리고 우간다에서 남성 포경 수술의 HIV/AIDS 감염률에 끼치는 영향에 대하여 가장 신뢰도가 높은 연구 방법인 무작위 할당 연구 (RCT, Randomized Controlled Trials)가 실행되어 높은 효과가 입증되었습니다.
남아프리카 공화국: Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 trial. PLoS Med 2005; 2: e298.
케냐: Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 643–656.
우간다: Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007; 369: 657–666.
이 연구를 통해 얻은 긍정적인 결과를 바탕으로 2007년 WHO와 UNAIDS는 HIV/AIDS 감염이 심각한 지역 (HIV/AIDS 감염 비율이 10%이상 되는 나라)에 남성 포경수술을 강력하게 권고한 바 있습니다. <7>
빌 게이츠 역시 Bill & Melinda Gates Foundation을 통해 수차례에 걸쳐 3,000억원 이상을 아프리카 지역 남성 포경 수술 사업을 위해 기부한 바 있습니다. (관련 기사)
결과적으로 스와질랜드, 르완다, 케냐 등 많은 아프리카 국가들이 국가적 차원에서 남성 포경 수술을 장려하고 있고 더욱 많은 남성들에게 포경 수술 서비스를 제공하고자 구체적인 전략을 세우고 있는 중입니다.
남성 포경 수술은 남성의 HIV/AIDS 감염을 60% 이상 감소시킬 뿐 아니라 남성의 감염률 감소는 여성으로의 전염율 또한 낮추는 선순환적인 결과를 낳게 됩니다. <8>
그러나 정확히 어떠한 메카니즘에 의해서 포경 수술이 HIV/AIDS 감염 위험을 줄이는지에 대해서는 명확하게 밝혀진 바가 없습니다.
의학자들은 포경수술이 남성 성기를 HIV가 생존하기 어려운 혐기성 환경을 만들므로 HIV의 감염을 낮추는 것으로 생각하고 있습니다. (국내 관련기사)
또한 포경수술의 예방 효과는 일반화된 질병(generalized epidemics) 중 가장 높다고 연구 결과는 말해주고 있습니다.
무엇보다도 포경수술은 단 한 번의 시술 (one-time procedure) 만으로 HIV/AIDS 예방에 엄청난 효과를 발생시키기 때문에 HIV/AIDS 예방을 위한 모든 사업을 통틀어 비용 대비 가장 효과적인 사업으로 알려져 있습니다.
WHO의 통계에 따르면 아프리카의 모든 남성이 포경수술을 받는다고 가정하면 향후 10년간 약 200만 건 (20년간 570만 건)의 새로운 HIV/AIDS 감염을 예방할 수 있고 30만 명의 HIV/AIDS로 인한 사망을 막을 수 있다고 합니다. <9>
2007년 UNAIDS와 WHO가 발행한 남성 포경 수술에 관한 보고서에 따르면 전 세계적으로 약 30-34%의 남성이 포경 수술을 한 것으로 알려져 있는데 <10>, 말라위는 이에 못 미치는 20% 미만 (약 15-17%)의 남성만이 수술을 받아 아프리카 내에서도 포경 수술률이 가장 낮은 나라로 꼽히고 있습니다. <11>
(전 세계 남성 포경 수술 인구 비율)말라위 인구 및 건강 조사에 따르면, 특별히 15-19세와 20-24세의 연령대에 속하는 청소년 및 청년의 포경 수술 비율이 상당히 낮음을 볼 수 있습니다. <12> (15세 이하의 아동의 경우 더 낮은 수치를 보이겠지만 통계에는 포함되어 있지 않습니다.)
무슬림 신자 (주로 Yao족)의 경우 종교적 이유로 인하여서 굉장히 높은 포경 수술률을 보이지만, 본 사업 대상지의 경우 대부분 인구가 포경 수술률이 낮은 Chewa, Tumbuka, Ngoni에 속하며, 무슬림 신자 인구도 1%가 채 안되는 지역입니다. <13>
(15-49세 남성 중 포경 수술을 한 비율 (말라위))특별히 남성 포경 수술의 경우 다른 HIV/AIDS 예방 사업보다 훨씬 뛰어난 효과를 보여준다는 최근 연구 결과 <14>에도 불구하고 많은 경우 재정 및 전문 의료 인력의 부재로 인해 사업 확장이 방해받고 있는 것이 현실입니다.
포경 수술을 진행하기 위해서는 병원과 의사를 확보하여야 하는데, 이것이 아프리카에서는 쉽지 않은 일입니다.
그러나 본 사업에서는 대양 누가 병원을 적극 활용함으로써 물적, 인적 제약을 뛰어 넘어 대단위 포경수술 사업을 실시할 예정입니다.
본 사업의 implementing partner 대양 누가 병원에 대해서는 나중에 자세하게 소개하도록 하겠습니다.
또한 포경수술 사업에 예상되는 어려움과 극복 방안은 나중에 사업 추진 계획을 소개할 때 구체적으로 설명드리도록 하겠습니다.
(참고)
<1> Bundy, D. (2002). Education and HIV/AIDS: A Window of Hope. Washington DC, The World Bank.
<2> Lilongwe City Assembly, District Education Plan (DEP) 2008/2009 - 2010/2011, November 2007.
<3> T. J. Coates et al., 2000 “Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: A randomized trial”. Lancet, 356(9224):103—112, 2000.
<4> Thornton, Rebecca. 2008. The Demand for, and Impact of, Learning HIV Status, American Economic Review, 98(5): 1829–1863.
<5> National Statistical Office, Malawi Census 2008, March 2010.
<6> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, Dec 2005.
<7> WHO and UNAIDS announce recommendations from expert meeting on male circumcision for HIV prevention (Paris, 28 March 2007).
<8> Nancy S Padian, Anne Buve, Jennifer Balkus, David Serwadda, Ward Cates Jr, Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward, Lancet 2008, Vol 372, 585-599.
<9> WHO, Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability, 2007.
<10> WHO, Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability, 2007.
<11> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, December 2005.
<12> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, December 2005.
<13> National Statistical Office, Malawi Census 2008, March 2010.
<14> Nancy S Padian, Anne Buve, Jennifer Balkus, David Serwadda, Ward Cates Jr, Biomedical interventions to prevent HIV infection: evidence, challenges, and way forward, Lancet 2008, Vol 372, 585-599.
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