1) 모성 보건사업의 타당성 및 효율성
전 세계 모성 사망의 99%가 저개발 국가에서 발생하는 것으로 알려져 있는데, 이 중 절반 이상이 아프리카에서 발생하고 있습니다. <1>
많은 아프리카의 엄마들이 아이의 얼굴을 보지도 못하고 숨을 거둔다니 비극이 아닐 수 없습니다.
저개발 국가의 경우 임산부 6명 당 1명꼴로 임신 중에 또는 출산 중에 사망하는 반면 북 유럽의 경우 30,000명 당 1명꼴로 모성 사망이 발생하는 것을 보면, 모성 사망이 저개발 국가의 전유물이라는 것을 알 수 있습니다. <2>
안타깝게도 말라위는 전 세계에서 모성 사망률이 가장 높은 나라 중 하나에 속합니다.
(전 세계 모성 사망률)
일반적으로 선진국 보다 저개발 국가의 인구 대비 임신률이 월등히 높기 때문에 어떻게 보면 당연히 그들이 모성 사망 위험에 더 크게 노출되어 있는 것 처럼 보입니다.
하지만 그보단 많은 경우,
1) 임신, 출산, 출산 후 발생하는 합병증,
2) 출산 후 적절한 치료의 지연 및 부재,
3) 적절한 약품, 도구, 시설 및 인력 부족 등
의 이유로 저개발 국가의 모성 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다.
대부분의 합병증은 임신으로 인해 발생한 것이며, 몇몇은 기존에 가지고 있었던 질병이 임신으로 인해 악화되는 경우입니다.
아프리카에서 아이를 가진다는 것은 실로 큰 위험을 감수하는 것입니다.
전체 모성 사망의 60%는 다음 4가지 요인에 의한 것으로 알려져 있습니다.
1) 분만 후 과다 출혈
2) 출산 후 감염 질환
3) 임신 중 고혈압 (자간증)
4) 폐쇄 분만
또한 안전하지 못한 낙태로 인한 합병증 역시 23%를 차지합니다. <3>
(모성 사망의 주요 원인)
대부분의 모성 사망은 임신 말기와 출산 후 첫 주 사이에 가장 많이 발생 하는데 그 중에도 출산 후 이틀 간 가장 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. <4>
출산을 하고 나서 이틀 정도는 병원에 머물면서 출혈이나 감염 여부를 모니터하는 것이 중요하겠지요.
(임신중, 출산 후 모성 사망, Matlab, Bangladesh)
말라위의 경우 임신 중 주로 발생하는 합병증으로는 발병률 순으로 고혈압 (14%), 하지 부종 (13.2%), 빈혈 (12.1%), 출혈 (5.6%) 등이 있습니다.
그러나 이러한 증상을 갖고 있는 말라위 임산부의 40%가 아무런 치료도 받지 못하고 방치되어 있는 것으로 조사되었습니다. <5>
사실 저개발 국가의 모성 사망률이 지나치게 높음에도 불구하고 대부분의 모성 사망은 임신 기간 중 정기적인 산전 관리와 출산 시 적절한 치료 관리를 통해 쉽게 예방 할 수 있습니다.
예를 들어 출산 중 과다 출혈의 경우 건강한 임산부라도 2시간 안에 생명을 잃을 수 있지만 출산 직후 옥시토신을 주입하면 효율적으로 출혈 위험을 낮출 수 있습니다.
패혈증 또한 무균 상태를 잘 유지하거나, 조기 증상을 발견하여 치료를 통해 완치될 수 있습니다.
자간증 및 고혈압의 경우 임신 기간 중에 완치될 수는 없지만 황산마그네슘과 같은 치료제를 통해 치명적인 경련의 발생을 억제할 수 있습니다.
이와 같은 비용 대비 고효율의 치료 및 예방 서비스는 정기적인 산전 관리를 통해 가능합니다.
산전 관리가 더욱 강조되어야 하는 이유는 의료 및 보건적 측면에서 보면 모자간의 건강 상태가 긴밀하게 연결되어 있기 때문입니다.
출산 이후 청소년기에 이를 때까지 모체의 건강이 자녀의 건강에 큰 영향을 미치는데, 특별히 임신 기간 및 출산 중에 모성 사망이 영유아 생존에 가장 결정적인 영향을 미친다고 할 수 있습니다.
예를 들어, 분만 중 산과 합병증은 분만 시 태아와 신생아 사망을 야기하는 주요한 원인 (58% 이상)이 됩니다.
이와 같이 산전 관리를 제대로 받지 못한 임산부의 사망은 태아와 신생아의 생존까지도 위협하는 요인임에 분명합니다. <6>
결국 임산부의 건강을 지켜내는 노력은 그의 아이를 지켜내는 노력이나 다름없습니다.
현실적으로 아프리카에서 산전 관리를 원하는 임산부가 있다하더라도 접근성, 비용, 문화적 오해, 낮은 여성권리 (결정권의 부재) 등으로 인해 산전 관리를 받지 못하고 있는 실정입니다. <7>
또한 많은 보고서가 출산 관련 의료 기관의 질 낮은 서비스를 큰 문제점으로 지적하고 있습니다.
WHO는 2005년 발행한 세계 건강 보고서에서 말라위의 모성 사망률이 감소 후 다시금 증가하는 현상을 소개한 바 있는데 <8>,<9>, HIV/AIDS로 인한 사망률 증가, 출산을 위한 의료 시설 부재, 그리고 의료 시설이 제공하는 질 낮은 서비스를 주요 원인으로 꼽았습니다.
특히 출산을 돕는 의료 시설 10 곳 중 1 곳이 전문 의료 인력의 부재으로 인해 문을 닫고 있는 실정이라고 보고하면서 이는 모자 보건 증진에 가장 큰 방해 요인이라고 주장했습니다.
충분한 교육 및 훈련을 받지 못한 비전문 의료진의 존재는 오히려 임산부들로 하여금 산전 관리를 꺼리게끔 만들고 있습니다.
말라위의 경우 전문 의료진으로부터 산전 관리를 받는 임산부 비율이 9%에 지나지 않습니다.
또한 대부분의 산전 관리는 실제적인 약물 치료나 영양 공급 보다는 체중, 혈압, 심박 측정 등 기초적인 검사에만 의존하고 있는 실정입니다. <10>
이러한 문제를 해결하기 위해서는 의료 기관의 역량 강화, 산전 관리의 질적 개선 및 접근성 향상 등이 선행되어야 합니다.
더불어 더욱 체계적이고 전문적인 산전 관리를 제공하려면 무엇보다 임산부 등록 시스템을 구축하는 것이 필수적이라 할 수 있겠습니다.
이러한 시스템 구축은 임산부에게 의료 및 보건 서비스를 제공하기 위한 가장 중요한 기초 과정이지만 많은 저개발 국가의 경우 물적, 인적 자원의 한계로 인해 가장 큰 어려움을 겪는 영역이기도 합니다.
사실 어떤 지역 내에 임산부가 몇 명 있는지 어디에 있는지도 모르고 모자 보건을 향상시키겠다고 주장하는 것은 어불성설이죠.
이러한 측면에서 주 7일, 24시간, 365일 운영되는 대양 누가 병원과 서비스 접근성을 높이기 위하여 대상지 한 가운데 건립하게 될 지역사회 건강 센터는 해당 지역 내 모성 사망률의 감소를 달성 가능케 하는 가장 큰 자산이 될 것임에 분명합니다.
(말라위 대양 누가 병원)
2) 영유아 보건 사업의 타당성 및 효율성
영유아 사망률은 한 국가의 발전 정도를 가늠할 수 있는 가장 정확하고 예민한 지표로 알려져 있습니다.
사실 모자 보건 영역에 대한 투자는 인권 신장을 위해 필수적일 뿐만 아니라 한 국가의 더 나은 미래를 보장해주는 가장 확실한 방법이기도 합니다.
전 세계적으로 아동 사망률 중 신생아 사망이 차지하는 비율은 지속적으로 증가하는 추세인데 이 문제를 해결하지 못한다면 아동 건강에 대한 MDG 목표는 달성 불가능할 것으로 예측되고 있습니다.
예컨대 1990년부터 2000년 사이에 출생 1달부터 5세 이전 까지 사망률은 3분의 1이 줄어든 반면 출생 이후 1달 내 사망률은 4분의 1이 줄었습니다. <11>
매년 약 4백만 명의 신생아가 출생한지 4주 만에 목숨을 잃는 것으로 알려져 있고 신생아기에 사망하는 신생아의 4분의 1이 태어난 첫 주에 가장 많이 사망하고, 그 중에서도 생후 첫째 날이 사망 위험도가 가장 높은 것으로 나타났습니다.
전 세계 신생아 사망 중 99%가 저개발 국가, 특별히 아프리카에서 발생하고 있으며 지난 15년간 신생아 사망률을 감소시키는데 있어서 큰 성과를 내지 못하고 있는 현실입니다.
신생아 사망률을 줄이려면 어느정도의 기반 시설 및 전문 의료 인력이 절실히 필요합니다.
신생아 사망의 직접적인 요인으로는 조기 출산이 27%로 가장 높은 비율을 차지하고 심각한 감염과 질식이 각각 26%와 23%로 그 뒤를 잇고 있습니다.
파상풍으로 인한 사망은 7%에 달하는데 이는 쉽게 예방 가능한 것으로 알려져 있습니다.
한편, 신생아 저체중은 신생아 사망을 야기하는 중요한 간접적 요인으로 꼽히고 있고, 출산 시 임산부가 갖는 합병증 역시 신생아 사망 위험도를 높이는 요인입니다.
경제적 빈곤 역시 이러한 위험도를 더욱 가중시키고 있습니다. <12>
(신생아 사망의 주요 요인)
사실상 신생아 사망률은 대부분 산모의 안좋은 건강 상태에서 기인합니다.
실제로 약 50만 명의 임산부가 출산 중 또는 임신 기간 중에 사망하는데, 출산 시 사망하는 임산부의 아기가 그렇지 않은 경우보다 출생 후 1년 내에 사망할 가능성이 훨씬 높은 것으로 나타났습니다.
사망하지 않고 살아남았을 경우, 신생아기동안 아기들은 더 많은 위험에 노출되는데 예를 들어 출산 시 질식사를 피했더라도 뇌성 마비와 같은 문제로 인해 청력, 시력의 장애, 지능부전, 언어장애, 경련 및 정신 장애등을 갖고 살게 됩니다.
신생아 사망 인구의 20배에 달하는 신생아들이 분만외상 및 합병증으로 인해 고통 받는 것으로 집계되고 있습니다. <13>
당연한 얘기지만 임산부를 위한 지속적인 산전 관리와 안전한 시설 분만은 영유아 사망률을 낮추는데 크게 기여할 수 있다고 전문가들은 반복적으로 주장합니다.
2005년 발행된 Lancet Neonatal Survival 시리즈에 따르면, 매년 전 세계적으로 발생하는 4백만의 신생아 사망 중 3백만 정도가 적절한 시설 기반 클리닉 진료 서비스(산전, 분만 시, 산후 관리), outreach 서비스, 그리고 가족 및 지역 사회의 도움을 통하여 예방될 수 있다고 합니다.
본 사업은 대양 누가 병원의 시설 및 전문 의료 인력을 적극 투입하여 임산부의 건강을 증진시킬 뿐 아니라 영유아의 건강 및 영양상태 까지도 관리하도록 할 것입니다.
(모자 건강을 관리하는 연장선상에서 신생아 사망을 줄이기 위한 예방책
3) 임산부 영유아 영양 보충 사업의 타당성 및 효율성
임산부 영유아 영양 보충 사업 (Women, Infants, and Children (WIC))은 영양적으로 가장 민감한 상태에 있는 임신기간 및 영유아기에 충분한 영양 관리 서비스를 제공함으로써 임산부와 신생아의 평생 건강을 확보하고자 하는 사업입니다.
임신기간, 특별히 임신 첫 3개월의 산모의 건강 및 주변 환경은 태아의 평생의 건강에 큰 영향이 있음이 이미 밝혀진 바 있습니다. <14>, <15>
또한 어린 시절의 영양상태 역시 평생의 건강에 중요한 역할을 하고 있음이 이미 입증되었습니다.
뿐만 아니라 좋은 영양 상태는 질병에 신체가 대항할 수 있는 능력을 유지시킴으로서 질병으로 인한 사망과 사상을 막을 수 있게 합니다.
임산부 영유아 영양보충 사업은 영양 상태에 문제가 있는 임산부와 영유아를 대상으로 필수영양소를 월 1-2회 지원하고 영양교육 및 가정방문을 실시하여 스스로의 식생활 관리능력을 향상시키고자 하는 사업으로, 제공될 식품 및 운영방식은 관련 전문가의 자문 및 도움을 받아 현지의 실정에 맞게 개발 운영될 것입니다.
4) HIV 모자 수직 감염 예방 사업의 타당성 및 효율성
말라위와 같이 전국적으로 HIV/AIDS 감염률이 높은 국가의 경우 HIV/AIDS 모자 수직 감염 예방 역시 굉장히 중요합니다.
하지만 여전히 대부분의 임산부들이 HIV 감염 진단 테스트조차 받지 못하고 있는 실정입니다.
HIV/AIDS에 감염된 임산부의 경우가 그렇지 않은 임산부에 비해 모성 사망률이 5배나 더 높은 것으로 알려져 있습니다.
이는 HIV/AIDS가 1) 산과 합병증 발병 위험도 증가, 2) 빈혈, 폐결핵과 같은 HIV/AIDS 관련 질병의 악화, 3) HIV/AIDS 발병 증가, 4)HIV/AIDS의 급속한 악화 등의 이유로 산모의 건강에 영향을 미치기 때문이다.
WHO가 2010년 2월에 발행한 모자수직감염(PMTCT) 전략 보고서에 따르면, <16> 2008년 도에만 430,000명의 아기가 HIV/AIDS에 감염되었는데 이중 90%가 모자 수직 감염에 의한 것이었습니다.
감염된 아이들은 적절한 치료를 제공받지 않는다면 그 수의 절반 이상이 2세가 되기 전에 사망하게 됩니다.
WHO는 2008년도에 약 140만 명의 임산부가 HIV/AIDS에 감염된 것으로 집계했고 그중 90%가 특정 국가 20개국에 살고 있다고 밝혔습니다.
또한 이 보고서에는 PMTCT 서비스가 가장 필요하며 향후 5년간 WHO가 집중적으로 개입할 10개국을 선정하여 발표했는데 말라위 역시 이 그룹에 속해 있습니다.
WHO는 지역 사무소와 해당 국가 사무소의 PMTCT 서비스 확장에 최선의 노력을 다할 것을 다짐하면서 현지 정부와 병원 그리고 여타 NGO들의 적극적인 파트너십을 촉구한 바 있습니다.
또한 지난 2008년 9월에 WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank는 모성 및 신생아 건강 증진을 위한 공동 선언문을 발표하고 컨소시엄을 설립하는 등 저개발 국가 모자 보건 영역에 적극적인 지원을 약속한 바 있는데, 특별히 말라위를 비롯한 아프리카 30여 개국을 우선 대상국으로 선정하여 국제 사회의 협조를 촉구하였습니다. <17>
(WHO가 선정한 HIV 모자 수직 감염(PMTCT) 예방이 가장 필요한 10개국)
UNFPA에 따르면 <18>, 모자 수직 감염을 효과적으로 예방하기 위해서는 종합적인 PMTCT 예방책이 필요하다고 주장하면서 다음 4가지 요소를 강조하였습니다.
본 사업은 이러한 조언을 적극 수용하여 모자 수직 감염을 최소화하고자 전 방위적인 예방 및 치료책을 제공하고자 합니다.
(임신 전 후 HIV/AIDS 모자 수직 감염 예방책)
(참고)
<1> World Health Organization, Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva, 2007.
<2> Carine Ronsmans, Wendy J Graham, Maternal mortality: who, when, where, and why, Lancet 2006; Vol. 368: 1189-1200.
<3> World Health Organization, The World Health Report 2005 – Make every mother and child count. Geneva, 2005.
<4> Carine Ronsmans, Wendy J Graham, Maternal mortality: who, when, where, and why, Lancet 2006; Vol. 368: 1189-1200.
<5> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, December 2005.
<6> Veronique Filippi, Carine Ronsmans, Maternal health in poor countries: the broader context and a call for actio, Lancet 2006, Vol 368, 1535-1541, August 2006.
<7> Marge Koblinsky, Zoe Matthews, Going to scale with professional skilled care, Lancet 2006, Vol 368, 1377-1386, August 2006.
<8> World Health Organization, 'A reversal of maternal mortality in Malawi,' The World Health Report 2005: Make every mother and child count, 2005.
<9> Carine Ronsmans, Wendy J Graham, Maternal mortality: who, when, where, and why, Lancet 2006; Vol. 368: 1189-1200.
<10> National Statistical Office, Malawi Demographic and Health Survey 2004, December 2005.
<11> UNICEF, The state of the world's children 2008: Child Survival, December 2007.
<12> Joy E Lawn, Simon Cousens, Jelka Zupan, 4 million neonatal deaths: When? Where? Why?, Lancet 2005; Vol. 365: 891–900.
<13> UNICEF, The state of the world's children 2008: Child Survival, December 2007.
<14> David St Clair et al. Rates of adult schizophrenia following prenatal exposure to the Chinese famines of 1959-1961. Journal of the American Medical Association, 294(5):557–562, August 2005.
<15> M. Otake and W.J. Schull. Review: Radiation-related brain damage and growth retardation among the prenatally exposed atomic bomb survivors. International Journal of Radiation Biology, 74:159–171, 1998.
<16> PMTCT Strategic Vision 2010-2015: Preventing mother-to-child transmission of HIV to reach the UNGASS and MDGs, February 2010.
<17> UNFPA, The Maternal Health Thematic Fund - Business Plan 2008-2011, August 2008.
<18> UNFPA, The Maternal Health Thematic Fund - Business Plan 2008-2011, August 2008.
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